کد ملی   نام  
نام خانوادگی   تلفن ثابت  
شماره همراه   ایمیل   
استان منطقه
رشته فارغ التحصیلی   دانشگاه فارغ التحصیلی  
رمز عبور   تکرار رمز عبور